Pflegefall

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Definition

Stand: 07. Oktober 2021

Grundsätzlich kann ein Pflegefall in jeder Phase des Lebens auftreten, mit immensen Auswirkungen nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für Angehörige. Das Recht der Pflegeversicherung – das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) – betrifft Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die festgestellte Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen.

Hilfe, Beratung sowie eine Vergleichsliste über Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen erhalten Betroffene und Angehörige bei den zuständigen Pflegekassen, Versicherungsunternehmen oder einem Pflegestützpunkt in der Nähe des Wohnorts. Dort können auch die notwendigen Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt werden. Darüber hinaus haben Betroffene einen Anspruch auf frühzeitige und umfassende Beratung durch die Pflegeberaterinnen und -berater der zuständigen Pflegekasse.

Insbesondere wenn erstmalig ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wird, hat die Pflegekasse unmittelbar nach Antragseingang einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen ist. Alternativ hierzu kann die Pflegekasse auch einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem unabhängige und neutrale Beratungsstellen benannt sind, bei denen der Gutschein zulasten der Pflegekasse ebenfalls innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Auf Wunsch kann die Pflegeberatung auch zu Hause erfolgen. Die private Pflege-Pflichtversicherung bietet die Pflegeberatung durch das Unternehmen compass private pflegeberatung an. Die Beratung erfolgt durch Pflegeberaterinnen oder -berater zu Hause, in einer stationären Pflegeeinrichtung, im Krankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung oder telefonisch.

Sobald die Leistungen der Pflegeversicherung beantragt wurden, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter mit der Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Bei diesem Termin sollte auch die eigene Pflegeperson anwesend sein. Nach Möglichkeit sollte eingeschätzt werden, ob die Pflege längerfristig durch Angehörige oder andere Pflegepersonen durchgeführt werden kann und ob ergänzend oder ausschließlich auf die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes zurückgegriffen werden soll. Ist die Pflege zu Hause – gegebenenfalls auch unter Inanspruchnahme des Pflege- und Betreuungsangebots einer örtlichen Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung – nicht möglich, kann man sich über geeignete vollstationäre Pflegeeinrichtungen informieren und beraten lassen.

Bei allen Fragen stehen die Pflegeberaterinnen und -berater der Pflegekassen sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegestützpunkte vor Ort zur Verfügung. Informationen erhalten Betroffene auch über das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit unter 030 3406066-02.

Privat Versicherte können sich jederzeit an das Versicherungsunternehmen wenden, bei dem sie versichert sind, oder an den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Gustav-Heinemann-Ufer 74c, 50968 Köln.

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